فرم گواهی سلامت در هنگام مراجعه به خوابگاه الزامی می باشد . لذا این فرم یک روز قبل از حضور در خوابگاه توسط مرکز بهداشت شهرستانی که ساکن هستید تکمیل گردد .

فرم گواهي سلامت

احتراما، به استحضار مي رساند    خانم / آقاي . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
دانشجوي رشته . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      به شماره دانشجويي . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   دانشکده . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    در تاريخ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       مورد معاينه قرار گرفت.

همچنين نتايج معاینه وي به شرح ذيل مي باشد:

نتيجه پالس اکسي متر:

دماي بدن :

در حال حاضر با توجه به معاينه انجام شده ، دانشجوي فوق مبتلا به بيماري کوويد 19 نمي باشد.

توضيحات: در صورت نیاز به انجام آزمایشهای تکمیلی و انجام آن ، لطفا نتایج به پیوست گواهی ارسال گردد.

مهر و امضاء پزشک مرکز جامع سلامت